Vidéo : la césarienne (version accessible)

Il est possible que votre bébé naisse par césarienne. Vous et votre conjoint vous posez des questions au sujet de sa préparation, son déroulement et ses suites ? En collaboration avec le Département paramédical Sainte Elisabeth, section sage-femme de la Haute Ecole de Namur Liège-Luxembourg, nous tenterons, dans cette rubrique, de vous apporter toutes les réponses à vos multiples interrogations, inquiétudes, appréhensions quant à ce grand moment qu’est l’accouchement (par voie basse comme par césarienne).

Vous trouverez ici des informations et réponses à toutes ces questions et inquiétudes !

Les généralités :

La période préopératoire
Le dérouement opératoire
La période postopératoire

La césarienne : les généralités

Qu’est-ce qu’une césarienne ?

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à donner naissance au bébé par une incision de l’abdomen et de l’utérus. Opération de plus en plus sûre, elle ne doit en aucun cas être considérée comme un acte anodin. Recourir à une césarienne relève d’une décision médicale et présente certains risques qui ne sont pas à négliger. Ce type d’intervention est réalisé lorsque les conditions, chez la mère ou chez l’enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par voie basse. La césarienne peut être programmée ou réalisée en situation d’urgence.

La césarienne programmée

Une césarienne programmée (césarienne primaire) est une césarienne planifiée après 38 semaines de gestation (ou après 40 semaines d’aménorrhée). Elle est réalisée avant le début du travail et n’est pas liée à une situation d’urgence. Le plus souvent, elle est pratiquée sous rachianesthésie.

Les indications les plus courantes sont :

un placenta prævia, cas où le placenta recouvre totalement ou partiellement le col de l’utérus Il s’agit d’une indication absolue de césarienne ;
un utérus cicatriciel ;
une grossesse gémellaire selon la position des bébés, de l’existence d’une ou de deux poches et de la localisation du ou des placentas.
une présentation en siège, empêchant un accouchement voie basse.

A savoir que dans cette situation la possibilité d’un accouchement voie basse doit être discutée avec votre gynécologue. Une tentative de manœuvre externe visant à « tourner » votre bébé peut vous être proposée aux alentours de 36 semaines de gestation ; une macrosomie, en fonction du poids estimé de l’enfant (supérieur à 4kg500), une césarienne peut être discutée.

Pour un poids évalué entre 4kg et 4kg500, un accouchement voie basse peut être envisagé par votre gynécologue. Celui-ci prend en compte d’autres facteurs comme le diabète gestationnel, votre morphologie, le déroulement des accouchements précédents ; une infection virale chez la mère (Herpès génital actif, HIV) : la césarienne a pour but d’éviter une contamination du bébé avec le virus lors d’un accouchement par voie vaginale.

La césarienne en urgence

Il s’agit d’une césarienne non programmée (ou secondaire) survenant avant ou pendant le travail.

Quelques indications :

une pré-éclampsie ;
un décollement placentaire ;
un placenta prævia ;
un retard de croissance intra-utérin ;
une anomalie du rythme cardiaque fœtal ;
etc

La plupart des césariennes sont effectuées en cours de travail lorsqu’il existe une stagnation de la dilatation du col, un non-engagement de la tête du bébé dans le bassin, une ou des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le degré d’urgence de la césarienne et la rapidité avec laquelle elle doit être réalisée dépendent de l’indication posée, de l’état de santé de la future mère et de celle du bébé.

Risques et inconvénients

Programmée ou en urgence, la césarienne présente des risques et/ou inconvénients qui sont à prendre en considération :

Pour la future mère :

des complications liées à la chirurgie (risque d’infection, risques thromboemboliques, risque d’hémorragie, etc.) ;
des risques augmentés pour les futures grossesses (rupture utérine, problème d’implantation du placenta, césarienne répétée, etc.) ;
une récupération physique un peu plus longue ;
une cicatrice parfois disgracieuse.

Pour le nouveau-né :

des troubles respiratoires surviennent plus fréquemment si la césarienne est réalisée avant 38 semaines
le démarrage de l’allaitement peut être retardé.

L’aménorrhée: L’aménorrhée est l’absence de règles ou de menstruations. La grossesse est une des causes les plus fréquente de ce phénomène.

Rachianesthésie: Appelée aussi anesthésie spinale est une technique d’anesthésie locorégionale consistant à injecter une solution anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien au travers un espace intervertébral de la colonne lombaire.

Placenta: C’est l’organe situé dans l’utérus qui permet les échanges entre la mère et le fœtus. Il a une forme de disque mesurant 20 cm de diamètre environ et est constitué d’une face maternelle, accolée à la paroi utérine, et d’une face fœtale d’où part le cordon ombilical. Il permet d’oxygéner et d’alimenter le fœtus via la veine ombilicale et d’éliminer le sang veineux du fœtus via les artères.

Col de l’utérus: Il s’agit de la partie basse de l’utérus, en jonction avec le vagin. Il est le siège de modifications au cours du travail : raccourcissement et dilatation.

Utérus cicatriciel: L’utérus portant une cicatrice suite à une césarienne antérieure ou à une intervention sur la paroi utérine. L’utérus cicatriciel est plus fragile, néanmoins, un accouchement voie basse peut être envisagé en concertation avec le gynécologue.

Présentation : En obstétrique, la présentation signifie la position que le foetus prend in utéro (tête en haut, tête en bas). Par ailleurs le mot ‘position’, signifie quant à lui, l’orientation que la tête du bébé prend dans le bassin de sa mère (gauche, droite, tête orientée vers le sacrum, le pubis,…) lors de son accouchement.

Macrosomie: Elle désigne à la naissance un bébé dont le poids dépasse 4 kg et, durant la grossesse, un bébé présentant des dimensions dépassant des valeurs normales maximales.

Diabète gestationnel : Le diabète gestationnel est défini par l’OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum.

Herpès génital actif: Maladie infectieuse sexuellement transmissible est due au virus Herpes simplex. Sa fréquence est croissante dans le monde entier. Elle se manifeste par la survenue, sur les organes génitaux, d’une sensation de brûlure, suivie par l’éclosion de vésicules qui éclatent en laissant des ulcérations.

Retard de croissance inter-utérien: C’est un retard de croissance du fœtus pendant la grossesse aboutissant à un poids inférieur à 2 kg 500 pour un nouveau-né à terme.

Rupture uterine: Il s’agit d’une déchirure de la paroi de l’utérus. C’est une complication grave pouvant survenir avant ou pendant le travail d’accouchement. Elle est exceptionnelle mais peut néanmoins survenir sur un utérus cicatriciel.

La période préopératoire

La période préopératoire correspond aux différentes étapes qui ont lieu avant la césarienne programmée dans le but de préparer au mieux l’intervention et de garantir des conditions optimales de sécurité.

Comment se déroule la préparation préopératoire ?

En règle générale, l’hospitalisation en vue d’une césarienne s’effectue la veille de l’intervention dans le service maternité.

La veille

Dès votre arrivée à la maternité, la sage-femme règle avec vous les dernières formalités à remplir pour votre séjour au sein de la clinique :

compléter le dossier médical;
mettre le bracelet d’identification.

Elle vous installe ensuite dans votre chambre, puis effectue différents contrôles afin d’assurer le bon déroulement de l’intervention qui aura lieu le lendemain :

contrôle de différents paramètres : tension artérielle, température, pulsations, tigette urinaire et EVA ;
CTG ;
toucher vaginal si nécessaire ;
échographie en cas de présentation du siège ou transverse ;
épilation du pubis (avec tondeuse).

La sage-femme vous informe également de l’heure de la césarienne et répond aux différentes questions que vous pouvez vous poser.

Si votre partenaire, conjoint ou accompagnant souhaite être présent lors de la césarienne, il aura la possibilité de vous rejoindre à la maternité une demi-heure avant l’intervention, le transfert au bloc étant prévu 15 minutes avant l’heure de l’opération. L’anesthésiste et le gynécologue viennent à tour de rôle vous rendre visite dans votre chambre pour vérifier les dernières informations vous concernant.En début de soirée, certaines consignes vous sont rappelées afin de garantir un maximum de sécurité lors de l’intervention :

rester à jeun à partir de minuit (ne pas boire, ne pas manger, ne pas fumer);
ne porter ni faux ongles, ni piercings, ni lentilles de contact, ni bijoux, ni prothèses dentaires mobiles, ni crème pour le corps;
prendre une douche avant de se coucher (avec un savon désinfectant).

Une douche devra également être prise le lendemain matin pour limiter les risques infectieux; prendre la prémédication éventuellement prescrite par l’anesthésiste et préparée par le soignant. L’équipe des soignants est disponible pour répondre à vos questions et à vos inquiétudes.

Le jour de l’intervention

Le jour de l’intervention, différentes étapes sont à suivre afin de garantir le bon déroulement de la césarienne :

réveil fixé deux heures avant l’intervention;
préparation intestinale (lavement) selon la prescription médicale;
douche avec savon antiseptique;
tenue de bloc à revêtir (blouse, charlotte),
bas de contention à enfiler selon la prescription médicale;
CTG pour vérifier la bonne vitalité du bébé;
perfusion pour prévenir une éventuelle hypotension au moment de l’anesthésie;
prise de la prémédication (ne pas se lever seule après la prémédication).

L’équipe soignante vérifiera une dernière fois l’absence de vernis à ongles, de piercings, de lentilles de contact, de bijoux, et éventuellement de prothèses dentaires mobiles avant que vous ne soyez transférée, dans votre lit, au bloc opératoire par le personnel du service de transport.

EVA: L’échelle visuelle analogique se présente sous la forme d’une réglette graduée. Elle est utilisée pour évaluer l’intensité de la douleur.

CTG: La cardiotocographie est l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal et de l’activité utérine durant les deux premières étapes du travail.

Toucher vaginal: Il s’agit de l’introduction de deux doigts (soit de la sage-femme ou du gynécologue),protégés par un doigtier stérile, dans le vagin afin d’apprécier la maturation du col, l’action des contractions, la présentation du foetus et sa descente dans le bassin.

Le déroulement opératoire

Comment va se dérouler la césarienne ?

Le déroulement de la césarienne peut varier selon qu’elle soit programmée ou réalisée en urgence. Les étapes qui vous sont présentées ci-dessous correspondent au déroulement d’une césarienne programmée. La césarienne, considérée comme une intervention chirurgicale, est réalisée au bloc opératoire. Il faut généralement compter une heure entre l’entrée et la sortie du bloc opératoire. Est présent le personnel de la salle d’opération composé du médecin, du gynécologue, de l’anesthésiste, d’un infirmier-anesthésiste, et de deux infirmières. Le pédiatre, la sage-femme et l’assistant opératoire complètent cette équipe.

La mère

De votre chambre, vous êtes transférée, avec le futur papa ou votre accompagnant, au bloc opératoire. L’entrée au bloc opératoire se fait via un sas d’entrée où l’équipe soignante vous prend en charge. Le futur père ou accompagnant est invité à attendre quelques instants avant d’être redirigé vers les vestiaires pour se changer. Pour votre sécurité, l’infirmière effectue une dernière vérification des données de votre dossier (nom, prénom, allergie, type d’anesthésie, etc.). Une fois dans la salle d’opération, vous êtes installée sur la table d’opération. Le matériel de surveillance nécessaire est mis en place : scope et tensiomètre pour vérifier votre bonne santé.

L’anesthésie est effectuée en position assise.

La rachianesthésie réalisée, vous êtes allongée sur le dos, partiellement dévêtue, les bras « en croix », le côté gauche du bassin légèrement surélevé pour éviter le syndrome cave. Le temps de poser la sonde vésicale, la sage-femme évalue le bien-être de bébé via un doppler. La préparation se termine par le badigeon du ventre avec un antiseptique et la pose du champ opératoire.

Le père/l’accompagnant

En règle générale, le père ou l’accompagnant peut, s’il le souhaite, assister à la césarienne. Dans ce cas, il doit revêtir une tenue adaptée. L’entrée en salle d’opération s’effectue lorsque l’intervention est prête à démarrer. Le futur père ou l’accompagnant est installé à votre tête, cette proximité vous permettant de vivre à deux ce moment si intense qu’est la naissance de votre enfant.

Déroulement de l’intervention

Généralement, le gynécologue commence l’intervention par une incision horizontale, juste au-dessus du pubis. Il ouvre alors progressivement différentes « épaisseurs » avant d’accéder à l’utérus. Dès l’ouverture de la poche des eaux, la sortie du bébé s’effectue en quelques minutes à peine. Le gynécologue procède au clampage du cordon et le nouveau-né est directement confié à la sage-femme qui vous le présente avant de se rendre auprès du pédiatre. Le placenta est ensuite retiré et les différentes couches qui ont été incisées sont suturées. La peau est refermée avec du fils ou avec des agrafes. Selon les habitudes médicales, des {2>stéri-strips<2} ou un pansement recouvrent la cicatrice.

Le nouveau-né

L’examen du nouveau-né est réalisé par un pédiatre, durant ses premières minutes de vie, qui vérifie la bonne adaptation du bébé à la vie extra-utérine. Lorsque le pédiatre estime que le nouveau-né s’est adapté à ses nouvelles conditions, la sage-femme effectue les examens d’usage (poids, taille, périmètre crânien, etc.). Si les conditions le permettent, la sage-femme retourne en salle d’opération et installe bébé contre vous, tout en restant à proximité durant ces premiers moments de découverte à trois.

Surveillance post-opératoire immédiate

La surveillance post-opératoire s’effectue deux heures en salle de naissance. Celle-ci est effectuée conjointement par un infirmier-anesthésiste et une sage-femme. En plus de la surveillance obstétricale, l’état de conscience et la levée de la rachianesthésie sont étroitement surveillés. Ce temps est également mis à profit pour :

réaliser le peau à peau avec bébé;
retrouver le conjoint ou l’accompagnant;
effectuer la première mise au sein ou donner le premier biberon.

Une surveillance en salle de réveil peut s’effectuer dans les cas suivants :

votre état de santé nécessite une surveillance particulière. A ce moment-là, le nouveau-né intègre la pouponnière pour réaliser un peau à peau avec papa;
l’état du nouveau-né nécessite une surveillance rapprochée en couveuse;
une occupation importante de la salle d’accouchement : dans ce cas, la surveillance maman-bébé ne peut se faire dans des conditions optimales.
Le transfert en chambre est réalisé avec l’accord médical (c’est le médecin qui autorise le transfert de la patiente dans sa chambre).

Syndrome crave: Il s’agit d’une réaction de l’organisme de la femme enceinte. Lorsqu’elle se trouve allongée sur le dos, durant les derniers mois de grossesse, le poids et le volume de l’utérus peuvent comprimer la veine cave inférieure. Cette compression entraîne rapidement un malaise de type hypotension chez la future mère. Dans ce cas, il suffit de tourner la patiente sur le côté gauche.

Doppler: Appareil à ultrasons permettant d’écouter les bruits cardiaques du bébé au travers de la paroi utérine.

Badigeon: Terme employé pour désigner l’application d’un antiseptique sur la peau avant une intervention. Lors de la césarienne, il s’étend du haut du ventre jusqu’au milieu des cuisses.

Utérus: Organe musculaire composé du col (partie visible dans le vagin) et le corps. C’est dans cet organe que se développe la grossesse. La cavité utérine est tapissée par l’endomètre qui permet l’implantation de la grossesse et qui est éliminé lors de chaque cycle (règles).

Poches des eaux : La poche des eaux est une poche délimitée par deux membranes (amnios et chorion) qui contient le liquide amniotique. La poche des eaux a pour rôle de protéger le fœtus contre le traumatisme, par le maintien d’une quantité suffisante de liquide amniotique et de protéger le fœtus des infections.

La période postopératoire

Après deux heures de surveillance rapprochée, vous regagnez votre chambre avec votre bébé et votre conjoint. Pendant les quelques jours que vous passerez à la maternité, vous allez pouvoir récupérer de l’intervention et préparer le retour à la maison avec bébé.

Que va-t-il se passer les jours suivant la césarienne ?

Durant les premières 24 heures, le personnel soignant effectue un contrôle régulier de votre état général afin d’évaluer différents paramètres comme :

la douleur;
les lochies et l’involution utérine;
la plaie opératoire;
les perfusions en cours;
la reprise du transit.

Cette surveillance est allégée les jours suivants en fonction de l’évolution de votre état de santé.

Prise en charge de la douleur

Le soulagement de la douleur est une des priorités de l’équipe soignante. Le protocole antidouleur instauré en salle de réveil est poursuivi selon la prescription médicale. La mobilisation pouvant être limitée et difficile les premières 24 heures, un lit demi-lune peut être installé à votre lit. Cela permet à la maman d’accéder à son bébé en toute sécurité, sans trop se mobiliser et permet de renforcer le lien mère-enfant. Le premier lever s’effectue, avec l’aide de la soignante en fin de journée ou le lendemain matin de l’intervention. Par la suite, le passage d’une kinésithérapeute permet d’effectuer des {1>exercices<1} de mobilisation et de prévention nécessaire à une « remise en forme » en douceur.

La surveillance utérine

Après un accouchement, par voie basse comme par césarienne, l'{1>utérus<1} reprend petit à petit son volume et sa place initiale grâce à des contractions. Ce phénomène (involution utérine) peut durer jusqu’à 6 semaines. Aussi, des pertes de sang appelées lochies surviennent. De quantité moindre après une césarienne, par rapport à un accouchement voie basse, elles augmentent au fil des jours. Ces deux phénomènes sont normaux et témoignent d’un processus naturel mis en place par votre corps pour récupérer de l’accouchement. Ces deux paramètres sont cependant régulièrement surveillés par l’équipe soignante.

Surveillance et soin de la plaie opératoire.

En règle générale, la cicatrice est recouverte de stéristrips. En cas de souillures, les stéristrips sont directement changés et la plaie désinfectée. Si un pansement recouvre la cicatrice, celui-ci est ôté le deuxième jour pour vous permettre de prendre une douche. Les fils non résorbables ou les agrafes sont rarement retirés le jour du départ. Un rendez-vous est fixé en policlinique quelques jours après votre sortie.

Surveillance de la diurèse

La diurèse est contrôlée jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale (+/- 24 heures post-op).

Surveillance des perfusions

Les perfusions restent généralement en place 24 heures après l’intervention. La perméabilité et le point de ponction sont régulièrement vérifiés par les soignantes. Après le retrait du cathéter (48 heures après la césarienne), la plupart des médicaments peuvent être donnés par voie orale.

Surveillance de la reprise du transit

L’émission des premiers gaz annonce souvent la reprise d’un transit normal. Le retour des selles normales peut, lui, prendre plusieurs jours. En cas de difficultés, n’hésitez pas en parler aux soignantes. La reprise de l’alimentation dépend de votre gynécologue.

Généralement, vous pouvez commencer à boire 6 heures après l’intervention.

Si tout se passe bien (absence de nausée et/ou vomissement), un repas léger vous est servi dans les heures qui suivent.

Surveillance du risque thromboembolique

Cette surveillance consiste en :

une surveillance clinique des membres inférieurs (recherche de rougeurs, œdème, douleur, etc.);
la prévention (diverses mesures préventives);
la mise en place de bas de contention déjà avant l’intervention;
lever précoce;
l’injection d’un anti-coagulant 1 fois par jour par voie sous-cutanée.

La durée du séjour hospitalier dépend de votre état de santé et de celui de bébé. Elle est souvent comprise entre 4 et 6 jours. La date de sortie est une décision conjointe du gynécologue et du pédiatre. Il faut savoir que le temps de récupération après une césarienne est plus long que pour un accouchement voie basse. Durant cette période, en complément des soins postopératoires, le personnel soignant vous apporte à vous et votre bébé un soutien adapté à vos besoins :

dans les gestes du quotidien : aller à la douche, se déplacer, se lever, etc.;
pour allaiter ou donner le biberon;
pour les soins de bébé;
en vous donnant des conseils pour le retour à domicile;

Involution utérine: C’est un retour progressif de l’utérus à son volume initial après l’accouchement sous l’effet d’un ensemble de phénomènes physiologiques se succédant dans la période des suites de couches.