Définition

La menace d’accouchement prématuré (MAP) se définit par :

La survenue de contractions utérines et/ou de modifications du col de l’utérus chez la femme enceinte entre 22 et 36 +6 j semaines d’aménorrhée (SA) conduisant à une naissance prématurée en l’absence de traitement.

C’est une des principales causes d’hospitalisation chez la femme enceinte.

Signes et symptômes

  • Douleurs abdominales/pelviennes
  • Contractions utérines
  • Pertes de liquide (sang, liquide amniotique)

Facteurs de risques

Maternels :

  • Ethnie (16% noire, 8% blanche)
  • Socio-économique (femme seule, bas niveau socio-économique, stress, travail pénible, femme d’affaire, …)
  • Âge (<20 ans et > 40ans)
  • Anorexie, obésité
  • Addictions (tabac, drogues,…)
  • Dépression

Médicaux :

  • Infections maternelles
  • Diabète, thyroïde, asthme

Causes liées à la grossesse

  • Grossesse multiples
  • Placenta anormalement inséré (prævia)
  • Excédent de liquide amniotique (hydramnios)
  • Malformations utérines
  • Col de l’utérus court
  • Antécédents d’accouchement prématuré, fausse-couche tardive
  • Grossesses rapprochées (6 mois à 1 an)

Risques

Le principal risque de la MAP est la prématurité.

La prise en charge dépend de la situation :

  • 32- 36 SA : hospitalisation dans un service de grossesses à risques dans un hôpital disposant d’un service de néonatologie  (HRS ou CHL) avec instauration d’un traitement en fonction de la sévérité de la MAP
  • < à 32 SA : transfert in-utéro* au Centre hospitalier de Luxembourg (CHL) en cas de MAP sévère et/ou non stabilisée

En cas de saturation des capacités d’accueil des services de néonatalogie, un transfert dans une structure adaptée à l’étranger doit être envisagé.

Diagnostic

Le diagnostic est posé grâce :

  • Cardiotocographie (CTG) : dépiste les contractions utérines (fréquence, intensité,…), vérifie le rythme cardiaque ainsi que les mouvements actifs fœtaux
  • Toucher vaginal (TV) : permet d’apprécier l’état du col utérin (position, consistance, longueur, dilatation, présentation fœtale)
  • Echographie du col de l’utérus : permet de mesurer la longueur du col
  • Test Partosure: il détecte une protéine placentaire chez les patientes se présentant avec des signes et symptômes de travail prématuré et permet de mieux évaluer le risque d’un accouchement prématuré imminent.

Bilan d’admission

Anamnèse générale

  • Examen clinique : température, tension artérielle, pouls, poids, taille, EVA*
  • Examen obstétrical :
    • Palpation utérine (sensibilité, tonus)
    • Hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, contractions utérines
    • Toucher vaginal et test de rupture des membranes si doute
    • CTG
    • Echographie fœtale
    • Echographie de col
  • Bilan biologique :
    • Bilan complet et ECBU*
    • Prélèvements vaginaux

Traitements

Objectifs de la prise en charge pour MAP :

  • retarder le plus possible l’accouchement
  • réduire le risque de complications pour le bébé prématuré.

Le traitement de première intention consiste à :

  • L’instauration du traitement tocolytique* :
    • par voie orale (PO) : antagonistes calciques (nifedipine)
    • par voie intraveineuse (IV) : antagoniste de l’ocytocine (atosiban)

Les traitements complémentaires: en fonction des situations

  • Maturation fœtale pulmonaire par corticothérapie
  • Neuroprotecteur fœtal et en cas d’accouchement (</= 31+6) imminent : administration de sulfate de magnésium
  • Pose d’un pessaire* ou cerclage*
  • Repos
  • Prévention des risques thromboemboliques (ex: bas de contention, prophylaxie anti-thrombique)
  • Prise d’antibiotiques : non systématique, en fonction des résultats des analyses
  • Prises en charge du gynécologue en collaboration avec le néonatologue sont complétées par l’équipe multidisciplinaire : psychologue, sophrologue, diététicienne, assistante sociale, coordinatrice en éducation à la santé, kinésithérapeute.

Surveillance en cours d’hospitalisation

  • Tous les jours:

Evaluation de l’efficacité et tolérance du traitement, CTG, prise de paramètres

  • 1x/semaine :


Biologie (avec les marqueurs infectieux), frottis (afin de rechercher une bactériose vaginale), ECBU, poids.

  • 1x/1-2 semaine :

Echographie fœtale et échographie du col, TV si nécessaire

Conseils pratiques

  • Se reposer
  • Ne pas porter de charges lourdes
  • Limiter les déplacements
  • Prévoir des activités occupationnelles
  • Répartir les visites de la famille et des amis sur la journée afin de pouvoir se reposer
  • Ne pas hésiter à poser des questions aux professionnels de santé, demander à voir les membres de l’équipe multidisciplinaire

Lexique

  • Transfert in-utéro: tranfert d’une femme enceinte d’une maternité vers une autre. Le motif du transfert est une pathologie maternelle et/ou foetale nécessitant une prise en charge rapide dans un établissement adapté.
  • ECBU: Examen cytobactériologique des urines. Cet examen permet de confirmer ou non une infection urinaire.
  • EVA : L’échelle visuelle analogique se présente sous la forme d’une réglette graduée. Elle est utilisée pour évaluer l’intensité de la douleur.
  • Tocolytique: Médicament qui diminue les contractions utérines.
  • Pessaire: Anneau en silicone, flexible et disponible en plusieurs tailles, inséré par voie vaginale jusqu’au fond du vagin afin de ceinturer le col de l’utérus. La pose est médicale et ne nécessite aucune anesthésie.
  • Cerclage : Mise en place d’un fil serti non résorbable dans la paroi du col de l’utérus, de manière à le maintenir fermé. Cela empêche l’ouverture du col durant la grossesse. Le fil sera enlevé à la fin de la grossesse pour permettre l’accouchement.